INTRODUCCIÓN
Aunque los dilemas bioéticos y sus soluciones deben haber existido desde los mismos principios de la humanidad, la primera vez que se usó este término fue en 1927 en un trabajo del pastor, filósofo y educador alemán, Fritz Jahr (1927), titulado “Bio-Ethics, A Review of Ethical Relationship of Humans to Animals and Plants”. Dada las condiciones prevalecientes en aquella época, el artículo de Fritz Jahr pasó inadvertido. Fue a inicio de la década del 70 que el Bioquímico y Oncólogo norteamericano Potter (1971), publicó sus dos libros “Bioética, La ciencia de la Supervivencia” y “Bioética, un Puente hacia el futuro”, acuñando de esta manera el término “Bioética” como se conoce en la actualidad.
En la primera mitad del siglo XX se produjo un avance científico considerable en la física, la matemática, la química y las ciencias de la vida, produciendo en la comunidad científica una incipiente preocupación por los daños que vendrían aparejados con estos avances.
La preocupación por estas cuestiones no haría más que incrementarse con el transcurso de los años con los agigantados pasos dados por la ciencia moderna en sus disimiles áreas.
Tanto Potter (1971) como Jahr (1927), pensaban que los nuevos avances científicos exigían nuevas respuestas éticas responsables, como único modo de que la humanidad sobreviviera. De ahí la idea del “Puente” en uno de los títulos de sus obras. Ambos se preocupaban por la vida en general, incluyendo animales, plantas y medio ambiente, lo que hoy se conoce como Bioética Global (Henk, 2016).
Los dilemas de índole ético que la vida moderna impone a los profesionales de la salud son cotidianos y exigentes, pero como se verá en este trabajo la Formación Bioética en muchas instancias no es la más adecuada y constituye una preocupación constante para los estudiosos del tema a nivel internacional, por lo que la inclusión sistémica de la Formación Bioética y su contribución a la gestión de la calidad del proceso de formación de la carrera de Medicina, es vital.
En correspondencia con la complejidad y la dificultad que implica formar profesionales en la universidad contemporánea con pertinencia y calidad, en este caso, desde el punto de vista bioético, el objetivo de este artículo es argumentar la necesidad de perfeccionar la formación bioética en los futuros profesionales de la salud. En este sentido se revisan los criterios de autoridades en el tema, se discuten y se contrastan con criterios y propuestas de los autores del artículo.
Este artículo es un resultado parcial de una investigación en curso sobre el tema. Su realización exigió una búsqueda bibliográfica de fuentes en inglés y español, sobre la base de lo divulgado en la Biblioteca Virtual de Salud de Medline Complete y Medline with full text de Ebsco, Pubmed Central, Hinari y Scielo regional, utilizando los descriptores: Ética, Bioética, Currículo, Formación Bioética, Plan de Estudio Carrera de Medicina y Ciencias de la Salud. La búsqueda se realizó entre los meses de enero a marzo de 2017 y no quedó restringida por fecha o país de origen de las publicaciones. Algunos artículos por su trascendencia son considerados como referentes en el tema y se incluyeron independientemente de la fecha de su publicación.
Todos los estudios primarios o revisiones bibliográficas sobre Ética y Bioética y Formación Bioética fueron considerados. Fueron revisados 185 trabajos de los cuales se escogieron los 20 más representativos, que se ajustaban al objetivo y las necesidades epistemológicas de la investigación.
DESARROLLO
En la segunda mitad del siglo pasado se sucedieron un grupo de hechos que pusieron en evidencia la importancia del conocimiento y la Formación Bioética para zanjar dilemas de índole ético relacionados con el avance de la ciencia y su influencia sobre la vida misma y el medio ambiente, entre estos se pueden citar. El Proceso de Núremberg (2013) con el surgimiento del Código del mismo nombre como contrapartida a las atrocidades del Nazismo, La declaración de Helsinki promulgada en 1963 por la Asociación Médica Mundial y re-editada en múltiples ocasiones, la última edición concebida en Fortaleza, Brasil en 2013.
El Informe Belmont, USA, 1978, elaborado después de los desagradables sucesos ocurridos en Tuskegee, Alabama, del año 1932 al 1972, cuando a un grupo de cientos de afronorteamericanos se les privó de tratamiento para la sífilis con el objetivo de estudiar el curso natural de esta enfermedad en detrimento de la salud de los enfermos. Esto propició, que a manera de solución el 12 de julio de 1978, el Acta Nacional de Investigación de USA fue convertida en ley, y creó la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de la Investigación Biomédica y Comportamental. Posteriormente Beauchamps y Childress del instituto Kennedy que participaron en el Informe Belmont, con su libro clásico (2012) Principles of Biomedical Ethics (Principios de Bioética), consiguieron una enorme influencia en la comunidad científica mundial, por lo que este título se considera, por americanos y europeos como referencial y obligatorio en el tema. Estos autores, perfeccionaron los conceptos bioéticos y lograron un sistema teórico-práctico paradigmático que ofrece respuestas fundamentadas a los variados y difíciles dilemas particulares que plantean el desarrollo y la aplicación de las ciencias de la vida y de la salud, muy útil a los profesionales en este respecto. Estos autores fueron los que definieron los Cuatro Principios Básicos de la Bioética, a saber:
- Beneficencia;
- No Maleficencia;
- Autonomía; y,
- Justicia.
Los ingleses por su parte enunciaron Los Principios Bioéticos de Tavistock, (Gomez, 2011). Estos son seis preceptos básicos simplificados aplicables a los profesionales del sistema sanitario (NHS). Su nombre se debe a la Plaza Tavistock, Londres, donde está la sede de la British Medical Association (BMA), editora de la revista científica British Medical Journal (BMJ) donde estos fueron publicados. Los principios son:
- Cuando lo precisa, es un derecho del ser humano recibir atención sanitaria.
- El centro de la atención sanitaria es el individuo, pero el sistema sanitario debe trabajar para mejorar la salud de la población.
- Son fines del sistema sanitario el tratar las enfermedades, aliviar el sufrimiento y las minusvalías, y promover la salud.
- Es esencial que quienes trabajan en el sistema sanitario colaboren entre sí, con los pacientes y las poblaciones y con otros servicios y sectores.
- Los clínicos deben promover la mejora de la atención sanitaria.
- Primum non nocere. (Primero no hacer daño).
La bioética, proporciona un área de interés en materia de formación en la que aparecen interconectados de manera interdisciplinar, profundos conocimientos sobre el hombre y su estado de equilibrio con el medio en vínculo activo y directo con la ética, los principios morales y los valores humanos que deben regir la conducta de todo profesional en el tratamiento de complejos y contradictorios temas de investigación y de terapéutica, como son:
- La relación con el paciente. Paternalismo y autonomía.
- La comunicación con los enfermos. Intimidad, confidencialidad y secreto profesional.
- Consentimiento informado y capacidad para decidir.
- Problemas éticos del inicio de la vida. El aborto, La clonación, inseminación y fertilización in vitro, el alquiler de úteros para procrear, la manipulación genética. Los derechos del feto y del embrión etc.
- Enfermos críticos y sus cuidados, el alivio del dolor con drogas.
- Problemas éticos del final de la vida: la muerte encefálica, extracción de órganos en pacientes vivos, la muerte digna, la eutanasia y el suicidio asistido, la detención del apoyo mecánico a la vida, el ensañamiento terapéutico y la vida artificial.
- Estados vegetativos. Definición de la muerte. Trasplantes de órganos.
- Ética de la investigación con seres humanos.
- Ética de la relación humana con animales y plantas.
- El tratamiento adecuado a los animales de investigación.
- La protección del medio ambiente, tierra, aire, agua etc.
- Los comités de Ética hospitalarios.
- Justicia sanitaria: Igualdad frente a la asistencia y distribución de recursos, los grupos vulnerables.
Cuba es vanguardia en colaboración internacional en el Campo de la Medicina enviando colaboradores al Medio Oriente, Asia, África, Oceanía y América Latina, donde estos profesionales enfrentan una miríada de nacionalidades y culturas. Además, en Cuba se forman un número creciente de estudiantes extranjeros que provienen también de disímiles culturas y etnias. Es una necesidad fomentar la consecución de la formación bioética y las competencias bioéticas como herramientas eficientes para enfrentar estos dilemas en los diferentes entornos, sin embargo, el Currículo de la Carrera de Medicina en Cuba no cuenta con la asignatura de Bioética como tal, solo se estudia Ética Médica en 9no semestre y como parte de la Asignatura de Medicina Legal contando con tan solo 36 horas de clases para las dos disciplinas (Síntesis del Plan de Estudio, 2017).
Un estudio reciente (Acosta & Hernández, 2017) valora el tratamiento al tema de la bioética en el contexto de la Revista Habanera de Ciencias Médicas, subrayan sus autores la necesidad de integrar y sistematizar estudios al respecto en correspondencia con la actualidad y pertinencia de su abordaje en el proceso de formación de profesionales de la salud.
Autores como Csongradi, C. (2001), en su trabajo: Why Teach Bioethics? y van McCrary (2016) The Role of Bioethics in Medical Education: A Crucial Profession Under Threat, señalan que la Formación Bioética es un aspecto vital del currículo de la carrera de Medicina.
Esta problemática en los últimos tiempos, ha motivado que la comunidad científica internacional y los gobiernos hayan prestado una creciente importancia a los dilemas que plantea la Bioética en la cotidianeidad de la vida del profesional de la salud.
Múltiples han sido los esfuerzos de las instituciones en busca de cómo crear competencias bioéticas como se evidencia en diferentes trabajos, (Zaror, 2014) se refiere a la importancia de la bioética en la Formación de los estudiantes de Odontología; por su parte (Sugarman, 2016) destaca los aspectos éticos como retos reguladores de la eficiencia de los sistemas de salud centrados en el paciente; (Doukas, 2013) planteó la necesidad de reformar la Formación Médica en cuanto a Ética y Humanidades; (Wynia, 2015) señaló que desde el año 1910 se detectó la deficiente formación bioética en universidades de los Estados Unidos y Canadá lo que obligó a cerrar algunas de ellas. (Carrese, et al., 2015) abordan ampliamente la necesidad apremiante de incluir los estudios bioéticos en los programas de las facultades de Medicina.
Couceiro-Vidal, (2012) señala inequívocamente, que el aprendizaje práctico de la Bioética es tan esencial al futuro profesional de la salud como lo es adquirir destrezas técnicas en el dominio de cualquier otra área de la Medicina.
La Formación Bioética ha cobrado especial interés en las últimas tres décadas dado el hecho que prestigiosas Organizaciones Internacionales de Acreditación de Carreras están poniendo énfasis en la formación ética del profesional. El Reporte Romanell, (Carrese, et al., 2015) destaca las inconsistencias que existen en las enseñanzas de las competencias profesionales, en los objetivos específicos educativos de la ética médica, en los métodos pedagógicos utilizados y en la implementación de estrategias evaluativas óptimas. Además, señala la marcada variación en cuanto a la calidad, extensión y objetivo de la asignatura Bioética entre las diferentes escuelas de medicina.
Van McCrary (2016), destaca varios aspectos esenciales entre los que cuenta: Estudiantes y alumnos necesitan de educación ética; los currículos carecen de standares nacionales; los cursos de Bioética son pobres en contenido; si los médicos desconocen la bioética los pacientes sufren; y, la enseñanza de la bioética debe ser obligatoria en pregrado y post grado.
Zaror (2014), señaló, desde la perspectiva de los estudiantes, que la Bioética debía ser un eje transversal en el currículo de la carrera de medicina, del primero hasta el sexto año y que los profesores debían tomar cursos y aplicar los conceptos en sus clases.
Couceiro-Vidal (2012) en sus trabajos sobre Formación Bioética y planes de estudios basados en competencias, propone una estrategia para fomentar la formación de Competencias en Bioética en los estudiantes, que son esenciales para el desempeño futuro como profesional.
Las actuales demandas de la sociedad en la formación de sus profesionales intentan ser satisfechas por el paradigma de la educación basada en competencias En este enfoque de formación, las decisiones sobre el currículum, incluida la evaluación, se toman de acuerdo con los resultados que los estudiantes deben demostrar al final de la carrera. (Carrasco, 2014) señala en su artículo que la Bioética debe ser una asignatura de tipo transversal y destaca la importancia de las competencias y lo difícil que resulta lograrlas y estructurarlas.
La universidad actual está encargada de formar profesionales capaces de asimilar los vertiginosos cambios tecnológicos e introducirlos en la práctica social de manera ética, esto exige transformaciones en el proceso de formación del profesional que responda a la dinámica sociocultural del mundo moderno. El diseño curricular de las carreras de medicina ha pasado por diferentes etapas de perfeccionamiento, además de esto, se precisa de un rediseño sistemático del perfil de formación para mantener la actualidad, pertinencia y responder las demandas sociales. La bioética debe permear los nuevos currículos porque el desarrollo científico y la comunidad científica así lo exigen.
La formación bioética por competencias comprende tres elementos básicos, cognitivo (saber), habilidad o destreza (saber hacer, actuar) y actitudes humanas (saber ser) que permitiría una excelente práctica médica adecuada al contexto social en que se desarrolla. Estos atributos de las competencias no debían verse fríamente como una suma aritmética, son interdependiente y funcionan de diferentes maneras según sean los valores del profesional que los aplica. Los autores están persuadidos de que los valores (respeto, solidaridad, honestidad, justicia etc.) modulan la forma en que funcionan las competencias bioéticas.
La Formación de Competencias Bioéticas no es una excepción y, por su importancia en el actuar del futuro profesional, las mismas deben ser tratadas a lo largo de la carrera como cualquier competencia de otra materia médica. Si para lograr competencias en Cirugía, por ejemplo, se comienza por conocer, la Anatomía desde la Unidad Básica, se profundiza como Fisiopatología y Semiología quirúrgicas durante la Unidad Profesional (pre clínica) y al final se aplican prácticamente en entornos reales ya como Cirugía en la Unidad de Titulación (Internado), también la Bioética precisa de este mismo tratamiento.
Couceiro-Vidal (2012) señala la importancia de incluir aprendizaje práctico de la Bioética en los currículos y considera que es tan esencial al futuro profesional como lo es adquirir destrezas técnicas en el dominio de las otras áreas de la Medicina. Por su parte los autores del presente artículo consideran que la Bioética debe ser un eje integral y permanente en la Formación del Profesional de la Salud y en consecuencia debe moverse transversal y verticalmente en las Unidades Curriculares: Básica (Fundamentos Teóricos), Profesional (Praxis) y de Titulación (Internado). Si no se aprende bien la teoría en Bioética, la resolución práctica de los dilemas estará plagada de problemas.
Este concepto, es un tema recurrente en la literatura, sin embargo, resulta difícil encontrar algún artículo que describa con precisión cómo llevar a efecto un aprendizaje práctico que resulte en una Formación Bioética adecuada y, sobre todo, qué instrumentos utilizar en relación a las competencias que se quieren desarrollar en el alumno.
En este mismo contexto los autores coinciden con (Carrasco, 2014) y (Molina, 2016) que señalan que los planes de estudios en las facultades de medicina deben insertar a la Bioética en la misma lógica del resto de las materias, en el marco del currículo basado en competencias, y utilizando como metodología principal el aprendizaje basado en problemas.
De acuerdo a lo referido, contribuir a la introducción y tratamiento sistemático y sistémico de estos temas que forman parte de la Formación Bioética, contribuirá a gestionar calidad del graduado de la carrera de Medicina en tanto se les proporcionará conceptos actualizados y bases para su actuación ética profesional en correspondencia con la urgencia y complejidad de las situaciones que enfrente en su desempeño.
Aparentemente estas competencias bioéticas son difíciles de lograr y, en realidad internacionalmente, existen falencias en la enseñanza de la Bioética como se ha intentado evidenciar a lo largo de este artículo.
CONCLUSIONES
En la bibliografía estudiada se evidencia que la Formación Bioética en estudiantes de Ciencias de la Salud de nivel superior no es la óptima, incluso en países desarrollados, se manifiesta una sostenida preocupación al respecto por parte de los estudiosos del tema.
Con la influencia del desarrollo científico y tecnológico y las crecientes posibilidades de conocimiento del ser humano, se suscitan nuevos desafíos y dilemas morales, lo que condiciona que en los últimos tiempos se ha entendido la necesidad de mejorar los currículos con el objetivo de alcanzar una Formación Bioética que responda a las demandas de la sociedad a los profesionales de la salud. Se observa, a su vez, que dicha formación se enfoca con un basamento teórico – metodológico orientado hacia el desarrollo de competencias que asistan al futuro profesional en su desempeño una vez graduados e insertados en la sociedad. Se hace evidente que la Bioética debe constituir un eje transversal integral en la Carrera de Medicina del primero al último nivel, su inclusión es una acción generadora de calidad en los procesos de formación de profesionales de la salud.
Este artículo debe inducir estudios posteriores destinados a perfeccionar la consecución de competencias bioéticas bien identificadas que sean herramientas útiles en el desempeño futuro de los profesionales, así como el abordaje del tema mediante acercamientos interdisciplinares en la docencia médica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Acosta, J. R. & Hernández, T. R. (2017). La cuestión bioética en el contexto de la Revista Habanera de Ciencias Médicas, 2002-2016. Revista Habanera de Ciencias Médicas; 16(1), pp. 104-121. Disponible en:http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/1758
Beauchamp, T. L. & Childress, J. F. (2012). Principles of biomedical ethics. Seventh edition New York; Oxford University Press, October 2012. NLM ID: 101599912 [Book].
Carrasco, V. (2014). La enseñanza de la ética y bioética en las facultades de medicina. Cuadernos Hospital de Clínicas Vol. 55(2).
Carrese, J. A. et al. (2015). The Essential Role of Medical Ethics Education in Achieving Professionalism: The Romanell Report. Academic Medicine, Vol. 90, No. 6 / June 2015, pp. 744 - 752.
Código de Nuremberg. (2013). Disponible en: http://conicyt.cl/fonis/files/2013/03/El-C%C3%B3digo-de-Nuremberg.pdf
Csongradi, C. (2001). Why Teach Bioethics? Disponible en:http://www.actionbioscience.org/education/csongradi.html
Couceiro-Vidal, A. (2012). La enseñanza práctica de la bioética: objetivos, diseño curricular y materiales docentes. RevEducCiencSalud; 9 (2), pp. 69 - 78.
Declaración de Helsinki de la AMM (Asociación Médica Mundial) (2013). Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964. Reedición Fortaleza, Brasil. Octubre, 2013. Disponible en: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/
Doukas, D. J. (2013). The Challenge of Promoting Professionalism Through Medical Ethics and Humanities Education. Academic Medicine, Vol. 88, No. 11 / November 2013, pp. 1624-1628.
Gomez, D. (2011). Declaración de Tavistock. Disponible en: http://www.grupsagessa.com/bioetica/wpcontent/uploads/2011
Henk, T. H. (2016). Global Bioethics. An Introduction. Routledge, London-New York. Acta Bioethica 22 (1): pp. 141 - 142. Disponible en: http://actabioethica.uchile.cl/index.php/AB/article/viewFile/41724/43226
Jahr, F. (1927). Bio-Ethics, A Review of ethical relationship of Humans to Animals and Plants. Kosmos. 24:4.
Molina, N.P. (2016). Formación bioética en ciencias de la salud. Cienc Tecnol Salud Vis Ocul.;14(1), pp. 117-132. Disponible en: http://dx.doi.org/10.19052/sv.3544
Potter, V. R. (1971). Bioethics: Bridge to the Future. New Jersey: Prentice Hall.
Síntesis del Plan de Estudio de la Carrera de Medicina. (2017). Disponible en: http://instituciones.sld.cu/ucmh/estudios-academicos-autofinanciados/sintesis-del-plan-de-estudio-de-la-carrera-de-medicina/ Creado: 7 de septiembre de 2011. Actualización 6 de julio de 2017.
Sugarman, J. (2016). Ethics and Regulatory Challenges and Opportunities in Patient-Centered Comparative Effectiveness Research. Acad Med; 91, pp. 455–457. First published online January 27, 2016 doi: 10.1097/ACM.0000000000001096.
The National Comission for the Protection of Humans Subjects of Biomedical and Behavioral Research (1979). Informe Belmont. Disponible en: https://investigacion.udp.cl/wp-content/uploads/2014/11/Informe-Belmont.pdf
Van McCrary. (2016). The Role of Bioethics in Medical Education: A Crucial Profession Under Threat. Disponible en: http://www.actionbioscience.org/biotechnology/mccrary.html
Wynia, M. K. (2015). How Do U.S. and Canadian Medical Schools Teach About the Role of Physicians in the Holocaust? Academic Medicine, Vol. 90, No. 6.
Zaror, C. (2014). Enseñanza de la bioética en odontología desde la perspectiva de los estudiantes. Acta Bioethica; 20 (1), pp. 135-141.